VORDERES KREUZBAND – EPIDEMIOLOGIE
Sport ist ein wichtiges Element der heutigen Gesellschaft. Als Freizeitund Gesundheitssport dient er gleichermaßen als Ausgleich zu den Anforderungen der modernen Arbeitswelt wie als Element und Ausdruck eines gesunden Lebensstils. Der Leistungs- und Hochleistungssport hingegen ist geprägt vom Wettkampfgedanken. Häufig getragen von starkem medialem Interesse und verbunden mit teils hohen finanziellen Anreizen dient er als Vorbildfunktion für viele leistungsgeprägte breitensportliche Aktivitäten. In allen Bereichen, insbesondere aber im wettkampforientierten Sport besteht die permanente Gefahr von Verletzungen des passiven und aktiven Bewegungsapparates.
Vor allem Verletzungen des Kniegelenkes sind von besonderer Bedeutung und häufig mit langen Beeinträchtigungen der Sport- und Wettkampffähigkeit verbunden. Eine Knieverletzung kann oftmals eine Operation mit anschließender, teils monatelanger Rehabilitation erforderlich machen und bleibende Beeinträchtigungen in Sport und Arbeit zur Folge haben. Vor allem die Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) steht hier an erster Stelle. Hochrisikosportarten für VKB-Verletzungen sind insbesondere Fußball, Handball, Basketball und alpiner Skilauf, hier betreffen rund 30% der Verletzungen das Kniegelenk. Allein aus den USA werden mindestens zwischen 100.000 und 250.000 VKB-Verletzungen pro Jahr berichtet [Gordon & Steiner 2004]. Dies wirft die Frage auf, wie solche Knieverletzungen zum einen grundsätzlich verhindert oder zumindest in ihrer Anzahl reduziert werden können bzw. zum anderen bewertet und behandelt werden sollten, um die Folgeschäden möglichst gering zu halten (siehe Kapitel Prävention). Jede Knieverletzung, die mit einem Erguss oder Hämarthros verbunden ist, sollte durch einen entsprechend ausgebildeten Arzt so schnell wie möglich beurteilt werden (siehe Kapitel Diagnostik).
Quelle: Expertenmeeting VKB der GOTS
Broschüre, GOTS-Expertenmeeting, Vorderes Kreuzband (8 MB)
VORDERES KREUZBAND – PRÄVENTION VON KREUZBANDVERLETZUNGEN
Rupturen des vorderen Kreuzbandes (VKB) sind sehr ernste Knieverletzungen mit oftmals schwerwiegenden Folgen für den Athleten vom Aktivitätslevel über die Lebensqualität bis hin zu Sportinvalidität. Zudem tragen VKB-defizitäre und -rekonstruierte Knie ein erhöhtes Risiko für sekundäre Verletzungen oder Schädigungen von Meniskus und Knorpel, vor allem aber auch für das beschleunigte Auftreten einer Arthrose (siehe Kapitel Assoziierte Läsionen). Besorgniserregend sind auch die bereits im Jahr 2000 berichteten mehr als 3 Millionen mit VKB-Verletzung registrierten Jugendlichen in den Vereinigten Staaten und die gleichzeitig beobachteten jährlichen Zunahmen um ca. 20% [DiStefano et al. 2009]. Diese Zahlen belegen eindrucksvoll die Bedeutung präventiver Maßnahmen.
Als Konsequenz daraus wird mittlerweile vor allem die Prävention von VKB-Verletzungen als wesentlicher Schlüsselfaktor der medizinischen Versorgung angesehen und zwar noch vor der Frage nach dem Zeitpunkt der Operation oder der verwendeten Operationstechnik [Karlsson 2010]. So hat die Anzahl der relevanten Veröffentlichungen zur Prävention von VKB-Verletzungen nach vormals nur rund 60 Publikationen ab 2005 stark zugenommen und 2009 bereits mehr als 150 Publikationen erreicht. Unter dem Leitsatz „We can only prevent what we understand“ [McLean 2010] ist jedoch das Verständnis der Risikofaktoren und Verletzungsmechanismen unabdingbare Voraussetzung für die Prävention von Verletzungen im Sport [Bahr und Krosshaug 2005]. Da nach Lage der Literatur noch viele Details ungeklärt sind, stellt die Prävention von VKBVerletzungen eine große Herausforderung dar und sollte ein Hauptziel für Trainer, Physiotherapeuten, Sportwissenschaftler und Sportmediziner sein.
Als Grundlage für die nachfolgenden Darstellungen dienen im Wesentlichen fünf aktuelle Reviews zu Verletzungsmechanismen, Risikofaktoren und Präventionsprogrammen von [Alentorn-Geli et al. 2009, Griffin et al. 2006, Hewett et al. 2006, Padua et al. 2009, Petersen et al. 2005].
Quelle: Expertenmeeting VKB der GOTS
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VORDERES KREUZBAND – SPIELFELDBETREUUNG
Betrachtet man die aktuelle Literaturlage zum Thema ärztliche Spielfeldbetreuung, so finden sich nur wenige wissenschaftliche Studien, die sich mit derartigen Inhalten auseinandergesetzt haben. Erfahrungswerte werden von Experten vermittelt und münden in Empfehlungen, die von Fachgesellschaften ausgegeben werden. Grund hierfür ist sicherlich zum einen die große Variabilität hinsichtlich der Anforderungen an die medizinische Betreuung in den verschiedenen Sportarten und -disziplinen auf Grund der unterschiedlichen Verletzungssituationen und -gegebenheiten, zum anderen auch die unterschiedlichen Voraussetzungen, die verletzte Sportler mitbringen. Es ist daher unter wissenschaftlichenGesichtspunkten nahezu unmöglich, Studien aufzulegen, die diesen Ansprüchen in allen Belangen gerecht werden und zuverlässige Daten liefern. Im Folgenden werden Verhaltensrichtlinien zusammengetragen, die anlässlich eines Expertenmeetings führender Sportorthopäden und Sporttraumatologen der deutschsprachigen Länder vor dem Hintergrund aktueller wissenschaftlicher Daten erhoben wurden.
Quelle: Expertenmeeting VKB der GOTS
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VORDERES KREUZBAND – DIAGNOSTIK VON VKB-LÄSIONEN
Die richtige Therapie setzt zwangsläufig eine wegweisende Diagnostik voraus. Wichtige Aspekte variieren von Patient zu Patient und deshalb erscheint eine patientenorientierte Untersuchung und Diagnostik essentiell. Ziel dieses Kapitel ist es einen Überblick über gängige und reproduzierbare Kriterien der klinischen und apparativen Diagnostik zu geben. Neben der Anamnese erscheint die klinische Untersuchung als einer der wichtigsten Parameter zur korrekten Diagnose zu sein (Beynnon et al. 2005, Petersen und Zantop 2009, Strobel und Stedtfeld 1991). Zusätzlich werden projektionradiographische Darstellungen und Schnittbildgebung durchgeführt. Bei Rupturen des vorderen Kreuzbandes sind häufig in assoziierte Verletzungen des Knorpels, der Menisken und der Bänder vorhanden. Diese Verletzungen können zum einen die Diagnostik erschweren, zum anderen aber auch bei nicht korrekter Diagnose zu einem schlechten Operationsergebnis bis zum Versagen der VKB-Rekonstruktion führen.
Bei den Untersuchungsgängen sollte differenziert werden, ob es sich um eine akute oder chronische Läsion handelt, da sich die diagnostischen Wegesich für diese beiden Läsionen grundlegend unterscheiden. Die Problematik der Rezidivinstabilität nach VKB-Rekonstruktion ist nicht Hauptaugenmerk dieses Kapitels. Hier wird für auf weiterführende Literatur verwiesen.
Quelle: Expertenmeeting VKB der GOTS
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VORDERES KREUZBAND – OP-INDIKATION
Trotz der stetig steigenden Zahlen an VKB-Ersatzplastiken nach primärer VKB-Ruptur gibt es weiterhin Patienten, welche konservativ therapiert werden und subjektiv zufrieden sind.
Ziel dieses Artikels ist es einen Überblick über Einflussfaktoren zu geben, welche das Outcome bei konservativer Therapie positiv bzw. negativ beeinflussen und daraus einen Leitfaden an die Hand zu geben, um die Entscheidung im klinischen Alltag zu erleichtern.
Quelle: Expertenmeeting VKB der GOTS
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VORDERES KREUZBAND – TRANSPLANTATWAHL
Die Frage der Transplantatwahl stellt einen zentralen Punkt in der operativen
Versorgung der vorderen Kreuzbandruptur dar.
Der folgende Artikel gibt einen Überblick über die unterschiedlichen Transplantatmöglichkeiten, ihre Vor- und Nachteile sowie ihre Ergebnisse in der Literatur. Weiterhin soll die Entscheidungsfindung, welches Transplantat bei welchem kreuzbandinsuffizienten Patienten/Sportler gewählt werden kann, erleichtert werden.
Quelle: Expertenmeeting VKB der GOTS
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VORDERES KREUZBAND – TUNNELPOSITION BEI VKB-REKONSTRUKTION
Mehrere klinische Studien konnten zeigen, dass die Tunnelpositionierung der VKB-Rekonstruktion einer der wichtigsten Faktoren ist, die das klinische Ergebnis bestimmen. Eine Tunnelposition außerhalb der anatomischen Insertionspunkte kann als Fehlplatzierung definiert werden. Diese Fehlplatzierungen sind der häufigste Grund der Revisionschirurgie bei Patienten mit persistierender Instabilität. Um postoperative Bewegungseinschränkungen im Sinne von Extensions- oder Flexionsdefiziten oder Störungen der Gelenkskinematik mit verbleibender Instabilität zu vermeiden, sollte das Ziel des VKB-Ersatzes eine möglichst anatomiegerechte Wiederherstellung der zerstörten Strukturen sein.
Anatomie des femoralen Ursprunges und der tibialen Insertion wurden bereits vor Jahrzehnten beschrieben (Werner Müller, Das Knie; Jakob und Stäubli, Kniegelenk und Kreuzbänder; Dale Daniels, Knee ligaments), die Erkenntnisse wurden jedoch nur teilweise in die klinische Praxis umgesetzt. Schwerpunkte der wissenschaftlichen Aktivitäten lagen lange Zeit auf dem Gebiet möglicher Fixationstechniken, Transplantatwahl oder OP-Zeitpunkt. Die erreichte Stabilität ist allerdings ein wesentliches Kriterium für den Erfolg der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes und bei stark kniebelastenden Sportarten (sog. Level I- Sportarten, siehe Kapitel Epidemiologie) von größter Bedeutung. Da Studien von Kocher et al. und Johnsson et al. zeigen konnten, dass diese von der Tunnelpositionierung abhängt, ist die Anatomie der Insertionsareale des VKBs wieder in den Mittelpunkt der Wissenschaft und chirurgischen Technik gerückt.
Ziel dieses Kapitels ist es, die notwendigen Grundlagen für eine anatomiegerechte femorale und tibiale Tunnelpositionierung darzustellen. Abhängig von der Größe der Insertionsareale können diese mit einem (Einzelbündelrekonstruktion) oder mit zwei Tunneln (Doppelbündeltechnik) ausgefüllt werden. Die Technik der Anlage des oder der femoralen Tunnel (mediale Portal-Bohrung, transtibiale Bohrung, outside-in- Bohrung) kann die Position beeinflussen. Bewusst wird in diesem Kapitel auf die Diskussion der femoralen und tibialen Fixation verzichtet.
Quelle: Expertenmeeting VKB der GOTS
Broschüre, GOTS-Expertenmeeting, Vorderes Kreuzband (8 MB)
VORDERES KREUZBAND – RUPTUREN DES VORDEREN KREUZBANDES BEIM KIND
Bei vorderen Kreuzbandläsionen im Kindes – und Jugendalter unterscheidet man zwischen knöchernen Ausrissen und reinen Bandläsionen. Erstere werden eher bei präpubertären Kindern beschrieben (Vaquero 2005), während ligamentäre Läsionen häufiger bei pubertären Jugendlichen auftreten (Williams 1996). Letztere betreffen etwa 3–4% aller Rupturen des VKB und ihre jährliche Inzidenz wird auf etwa 1/100.000 Einwohner geschätzt (Janarv 2000). Sie treten selten vor dem 9. Lebensjahr auf und in etwa 3 von 4 Fällen liegt der Verletzung ein Sportunfall zugrunde (Bonnard 2007). Aufgrund der verbesserten klinischen und apparativen diagnostischen Maßnahmen, bei gleichzeitiger Zunahme von Risikosportarten im Kindesalter, werden sie zunehmend diagnostiziert (Aichroth 2002; Mohtadi 2006; Seil 2000).
Quelle: Expertenmeeting VKB der GOTS
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VORDERES KREUZBAND – ASSOZIIERTE VERLETZUNGEN
Die Inzidenz isolierter Rupturen des vorderen Kreuzbandes ist gering. Bei assozierten Läsionen muss zwischen akuten Begleitläsionen und chronischen Läsionen unterschieden werden (Abb. 1). Zur Verhinderung chronischer Schäden ist die genaue Erfassung und Therapie initialer Schäden von großer Wichtigkeit. Neben initialen Knorpel- und Meniskusläsionen sind auch akute assoziierte Läsionen vorhanden, dessen Langzeitfolgen noch nicht ausreichend wissenschaftlich geklärt sind. Als Beispiel kann hier die Knochenkontusion mit subchondralen Ödem genannt werden, das sogenannte „bone bruise“.
Quelle: Expertenmeeting VKB der GOTS
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VORDERES KREUZBAND – REHABILITATION UND RÜCKKEHR ZUM SPORT NACH VKB-REKONSTRUKTION
Neben der operativen Stabilisation spielt die Rehabilitation vom Gelenk und gelenkumgreifender Muskulatur eine dominante Rolle zur Sicherung eines guten operativen Ergebnisses.
Vorweggestellt werden soll eine klare Definition der zurzeit häufig verwandten Rehabilitationskonzepte. Diese Konzepte basieren auf den wissenschaftlichen Arbeiten von Shelbourne und Mitarbeitern aus den 90er Jahren (Shelbourne und Nitz 1990, Shelbourne et al. 1991, Decarlo et al. 1992). Diese Autoren berichteten über die Erfolge ihres Rehabilitationsprotokolls zur Wiedererlangung des postoperativen vollen Bewegungsumfanges und der Muskelkraft. Die Autoren bezeichneten ihr Protokoll als „accelerated rehabilitation“. Eine sinngemäße Übersetzung in den deutschsprachigen Raum wäre der Terminus „beschleunigte Rehabilitation“ (Petersen und Zantop 2009). Der englische Fachbegriff sollte nicht mit einer „aggressiven Rehabilitation“ gleichgesetzt werden. Leider erfolgt dies durch falsche Interpretation und Zitierungen häufiger. Tatsächlich stellten Shelbourne und Nitz 1990 ein Konzept vor, das eine Vollbelastung und freie Beweglichkeit schon am ersten postoperativen Tag verfolgte (Shelbourne und Nitz 1990). Aus der geschichtlichen Entwicklung heraus stellt dieses Konzept einen großen Wendepunkt in der Rehabilitation dar, da die Konzepte vor dieser Zeit in erster Linie auf einer direkt postoperativen Gipsruhigstellung basierten.
Im Rahmen dieses Kapitels wird auf einige Schwerpunkte der Rehabilitationsphasen eingegangen. Es sei aber darauf hingewiesen, dass es zu dem Thema Fachliteratur und physiotherapeutische Spezialisten gibt. Aus diesem Grund zielt dieses Kapitel nicht darauf ab, alle Fragestellungen zur Nachbehandlung wissenschaftlich abzuhandeln. Die Rehabilitationsmaßnahmen werden auf individuelle Patientenfaktoren und assoziierte Verletzungen abgestimmt (Abb. 1).
Der Rehabilitationsverlauf kann in unterschiedliche Phasen eingeteilt werden (Abb. 2). Diese beginnen direkt postoperativ. Nach Datenlage der ACL Study Group wird die VKB Rekonstruktion überwiegend stationär durchgeführt (ACL Study Group Survey 2006).
Quelle: Expertenmeeting VKB der GOTS
